La criminalística Forense ofrece dentro del amplio espectro científico, el análisis documental de las historias clínicas que son de acuerdo al concepto del Dr. Pedro Cossío, “la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros”.
Este elemento material de prueba constituye una verdadera “obligación profesional médica de resultado” ligada a las buenas prácticas y a la “Lex artis” que implica hacer una historia clínica completa, actualizada, legible y accesible.
Se trata de una presunción de derecho ,pues mientras no se demuestre lo contrario, toda historia clínica ajustada a los requerimientos básicos, es elemento material de prueba que registra y consigna lo que se realizó , como se realizo, en donde y por quien, jugando un papel preponderante a favor del profesional de la salud sometido a investigación.
El diligenciamiento equivocado, incompleto o acomodado infiere un indicio primario de negligencia médica que muchas veces genera responsabilidad.
La historia clínica presenta dos componentes básicos que la conforman a saber, la intencionalidad o animus o contenido ideal y el corpus documental.
El debate probatorio por presuntas fallas en la atención de salud gira en torno a la prueba explícita que es la Historia clínica pues ella contiene datos de importancia tales como fechas de ingreso, hora de atención del paciente, datos del profesional que cubre el servicio o la guardia, tipo de medicamentos o procedimientos quirúrgicos, traslados, ubicación del paciente, y las notas de enfermería que juegan un papel importante en el análisis de los acontecimientos facticos. Gracias a un fallo reciente de la Honorable corte Constitucional por vía de tutela, en Colombia se levanto el carácter de reservado de la historia clínica que estaba amparado en la ley 23 de 1981 en su artículo 34 y ahora es posible que se solicite por parte de los familiares del paciente fallecido o lesionado, copia íntegra de la historia Clínica, con el fin de determinar a través de su análisis la causa de la muerte y estudiar la posibilidad de iniciaruna demanda de tipo civil, penal o administrativa.
La tesis sostenida durante mucho tiempo indicaba que ´´el derecho a conocer y solicitar una historia clínica, desde el análisis constitucional, está ubicado en el ámbito del derecho a la intimidad, derecho consagrado en el artículo 15 de la Carta, ya que se trata de una información privada, que sólo concierne a su titular, y excluye del conocimiento a otras personas, así sean éstas, en principio, sus propios familiares.``
Hoy es tema superado el acceso a las historias clínicas pues la Honorable Corte Constitucional Colombiana reiteró su jurisprudencia en el tema, en cuatro sentencias emitidas en el año 2008, asegurando que la entrega de historias clínicas puede ser entregada a los familiares más próximos de los pacientes sin una autorización judicial previa con el objetivo de preservar la intimidad familiar, la vida en condiciones dignas, el derecho a la verdad y a la administración de justicia.
Los peritos en Grafología y Documentologia Forense, estamos llamados a evaluar y analizar detalladamente los textos manuscritos y compararlos con muestras idóneas para determinar si existe identidad o uniprocedencia con la escritura del profesional o profesionales que participaron o intervinieron en la elaboración y diligenciamiento de las formulas medicas o notas de enfermería o historias clínicas cuestionadas, sin embargo en la valoración debe contarse con equipos interdisciplinarios que hoy por hoy involucran expertos en delitos informáticos , sistemas y seguridad informática pues existen las transcripciones de historias clínicas a documentos electrónicos en procesadores de texto que amplían el análisis y el campo de investigación.
La manipulación documental ,comenta el Dr. Luis Gonzalo Velásquez en su libo FALSEDAD DOCUMENTAL Y LABORATORIO FORENSE, es disímil en sus formas y métodos cada vez más sofisticados e ingeniosos, entre los que tenemos desde los borrados mecánicos simples hasta las transferencias mediante scanner pasando por los injertos, obliteraciones , agregaciones, superposiciones, ocultamientos y otras manipulaciones dolosas apreciables por el experto forense mediante procedimientos científicos debidamente estandarizados.
La mayoría de las veces las adulteraciones en historias clínicas se evidencian a la simple apreciación directa y mediante revisiones no especializadas, pero en otras ocasiones es necesario acudir al experto forense para descartar la manipulación.
En la práctica, los médicos, enfermeras jefe, auxiliares, internistas, y residentes por desconocimiento pueden entorpecer una investigación por presuntas fallas en la prestación de salud, por modificar el contenido de la historia clínica, bien sea en la modalidad dolosa o con intención de ocultar la verdad, o bien sea de manera culposa por una infracción al deber objetivo de cuidado al desconocer que se trata de un documento privado que puede ser elemento material de prueba.
TIPS PARA TENER EN CUENTA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.
Una vez redactadas NOmodifique las historias clínicas Rompa el paradigma de que los médicos tienen mala letra. Utilice letra legible y clara, de esta forma minimiza los riesgos en su profesión. NO incluya o elimine información diferente a la que debe estar en la historia clínica. NO cubra u oculte información utilizando líquidos borrables o por erradicación física. (Raspado, obliteración u ocultamiento) NO sustituya o remplace partes de la Historia Clínica. El análisis de laboratorio permite reconstruir el expediente y la secuencia de los folios. NO utilice formatos o papelería diferentes a los empelados por la institución médica a la que pertenece NO imite la firma de su jefe en caso de ausencia para cumplir con requisitos administrativos. Utilice siempre sellos húmedos personalizados con claves de seguridad y de difícil reproducción. Si utiliza firma mecánica mediante sello húmedo, establezca medidas de seguridad para la custodia del sello. Deje constancia de los lapsus o errores involuntarios en el mismo texto a renglón seguido y con fecha exacta de ocurrencia. Procure mantener patrones de elaboración de sus historias clínicas o notas de enfermería (elemento escritor similar, identidad de sellos, y ubicación de la firma) Tenga en cuenta que a mayor numero de errores en el escrito, mayor será el ataque a su credibilidad, por lo tanto evite cometer errores. La ley 890 de 2004 fortaleció las sanciones penales para los eventos en los que se incurra en falso testimonio, fraude procesal o alteración o destrucción de elementos materiales de prueba sancionando hasta con 12 años de prisión las conductas que busquen ocultar información, obstruir la justicia y destruir o alterar medios de prueba.
LEY 890 DE 2004 Artículo 454B. Ocultamiento, alteración o destrucción de elemento material probatorio. El que para evitar que se use como medio cognoscitivo durante la investigación, o como medio de prueba en el juicio, oculte, altere o destruya elemento material probatorio de los mencionados en el Código de Procedimiento Penal, incurrirá en prisión de cuatro (4) a doce (12) años y multa de doscientos (200) a cinco mil (5.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
La madre de un joven que murió hace un año denuncia que le dieron pruebas médicas de otro paciente para silenciar sus quejas
Pilar Ocón es la madre de Damián, un joven de 26 años que hace hoy justamente un año y dos días murió en el hospital de Jerez tras unas actuaciones médicas que han sido denunciadas vía judicial por la madre del fallecido. Todo comenzó el día 15 de noviembre de 2008. Damián, de 26 años de edad y marino de profesión, se sintió indispuesto en la madrugada de ese sábado y optó por dirigirse a Urgencias del hospital. La versión de su madre es la siguiente: "Mi hijo acudió al hospital con dolor y malestar por indigestión tras comer garbanzos. Fue operado innecesariamente, con precipitación, y sufrió negligencia médica; el cirujano le dejó olvidado material quirúrgico pero como los cirujanos no cumplen la guardia dentro del hospital, aunque mi hijo se quejaba de dolor agudo nadie le hacía caso, el cirujano porque no estaba y el enfermero porque para que se callara le dijo que tenía 'pensamiento inapropiado no basado en la realidad', palabras que escribió también el enfermero en la historia clínica para denigrar a mi hijo y le puso morfina para que dejara de molestar".
Al día siguiente de la operación "el cirujano no fue a verlo y mi hijo no se podía ni girar en la cama por el dolor. Cuando empeoró gravemente y las enfermeras requerían la presencia del cirujano de guardia, hubo cinco ocasiones en las que no fue, también yo pedí información y el cirujano dijo que iría a informarme y no fue. Todo esto está escrito en la historia clínica por las enfermeras. Mi hijo pasó días enteros esperando al cirujano y el cirujano no llegaba. Muchas veces pensé que si mi hijo hubiera estado en mi casa el médico de urgencias hubiera acudido en diez minutos y estando grave ingresado en el hospital de Jerez estuvo abandonado hasta que finalmente murió desangrado tras la operación. No le hacían caso al dolor porque le decían que estaba sano y no se les ocurrió pensar que el dolor se debería a algún motivo; mi hijo estuvo sufriendo atrozmente con el material quirúrgico, olvidado por el cirujano, dentro de su organismo".
Pilar Ocón, que ya denunciara públicamente el pasado mes de septiembre lo sucedido con su hijo, asegura ahora que después de reclamar y reclamar, el SAS le ha entregado un historial médico que no corresponde a su hijo. "El día 2 de diciembre, por intermediación y en la sede del Defensor del Pueblo en Sevilla, me entregaron algunas radiografías y TAC. Radiografías que, según la fecha de los sobres, fueron hechas en el mes de abril y en el mes de julio de este año y mi hijo murió en diciembre del año pasado. Faltan un TAC importantísimo, una ecografía y varias radiografías que no me han entregado y de ello ha quedado constancia por escrito al Defensor del Pueblo. La mayoría de las radiografías que me han dado no llevan número de historia clínica y la radiografía más importante para determinar que mi hijo entró sano al hospital me la han dado de otra persona y como no corresponde a mi hijo se lo he comunicado al director gerente pero no me responde, por lo que hago desde aquí un llamamiento para que el propietario de la historia clínica número 576--564 sepa que el director gerente del hospital de Jerez me ha dado sus pruebas de imagen, en radiografía, haciéndola pasar por las de mi hijo. Esta falsificación es gravísima y la he denunciado ante la Agencia Española de Protección de Datos".
Actualmente los pacientes disponen en la provincia de Cádiz de su historial de Salud en sistema digital. Pilar lo sabe y señala que "es cierto, y existe la empresa Servicios Documentales de Andalucía en la Zona Franca de Cádiz que gestiona el archivo de las historias clínicas, pero si los médicos deciden falsificar una historia clínica para encubrir la muerte de un paciente tienen muchos recursos a su disposición".
Asegura que la historia clínica de su hijo en papel "se perdió durante horas entre la planta de Cirugía y la UCI. Mi hijo estuvo las primeras horas en la UCI sin su historia clínica y yo esperando en la puerta de la UCI a que la historia clínica apareciera, y a las tres de la madrugada apareció falsificada. Las radiografías y los TAC me los han entregado a los once meses y algunos han sido falsificados también porque se han hecho fuera del sistema informático de gestión GSIL que indica todos los accesos que ha habido a la historia clínica, los terminales desde los que se accedió, las transacciones efectuadas y muchos datos más. Si las radiografías se hacen posteriormente a otras personas con el nombre del paciente al que se le quieren asignar y no se pone el número de historia clínica o se pone el número de historia clínica de otra persona, el sistema GSIL no lo detecta".
Va más lejos aún y señala que "la anterior directora gerente del hospital, antes de entregarme la historia clínica, me advirtió que no denunciara, que perdería el tiempo, y me dijo que ellos tienen muchos médicos peritos que dirán que se hizo todo bien. Me sorprendieron aquellas palabras porque yo no pensaba denunciar nada creyendo que me entregarían la historia clínica de mi hijo pero he podido constatar que en su historia clínica hay muchos datos falsificados, y puedo demostrarlo documentalmente".
Abundando en este asunto señala que "la historia clínica está plagada de inexactitudes, de espacios en blanco y de confusiones en el nombre de mi hijo, en el número de cama, en el número de habitación, en documentos importantísimos que han sido copiados unos de otros, duplicados con diferencias, incompletos y sin consentimiento informado".
Pone como ejemplo la edad: "Mi hijo murió con 26 años y a lo largo de la historia clínica, en los distintos documentos los médicos le han puesto 25, 27, 29 y 36 años. Y diez años de diferencia, de 26 a 36, son muchos años cuando de diagnosticar se trata. Ello demuestra la indiferencia y dejadez con que mi hijo fue tratado en el hospital de Jerez".
Asegura que todo este sufrimiento le está dejando secuelas. "La primera consecuencia de todo esto es la tortura psicológica que siento a diario por la tristeza que me producen las manipulaciones en la historia clínica de mi hijo, con las que le están denigrando. La segunda consecuencia es el dolor que me produce el hecho de que la anterior directora gerente me dijera cuando murió mi hijo que "quién iba a pensar que ocurriera lo que ocurrió" y que después me entregara con toda desfachatez la historia clínica parcial y falsificada. Antes de entregarme la historia clínica, la anterior directora gerente, me amenazó con llevarme a los Tribunales si yo acudía al periódico a contar los hechos. En aquel momento me extrañó que me amenazara pero después lo he entendido cuando he visto las falsificaciones".